logo

Osteomyelitída

Osteomyelitída je zápal kostnej drene, ktorý ovplyvňuje celú kosť a ovplyvňuje okolité mäkké tkanivo. Môže byť spôsobená pyogénnymi baktériami a hubami, v závislosti od typu patogénu je osteomyelitída rozdelená na špecifické a nešpecifické.

Choroba sa môže vyskytovať v akútnej a chronickej forme, každá z nich má svoje vlastné charakteristiky. Liečba je založená na pitve a drenáži výsledných hnisavých ohnísk, ako aj na vyrezaní dutín, fistúl a sekvestrátorov (v prípade chronickej formy)..

Čo je osteomyelitída

Termín "osteomyelitída" je odvodený z latinských slov osteon - kost, myelos - kostná dreň a itis - zápal. Opisuje patológiu, ktorá postihuje všetky kostné prvky - periosteum, špongiu a kompaktnú látku. Podľa štatistík predstavuje osteomyelitída po úrazoch a chirurgických zákrokoch takmer 7% z celkového počtu ochorení pohybového aparátu..

Najbežnejšími prípadmi sú osteomyelitída pažeráka a stehennej kosti, dolných končatín, stavcov, temporomandibulárnych kĺbov a hornej čeľuste. Po otvorených zlomeninách tubulárnych kostí horných a dolných končatín sa u 16 zo 100 pacientov vyvinie hnisavý nekrotický proces..

príčiny

Priamou príčinou ochorenia je prienik infekcie do kosti, po ktorej začína zápal. Najbežnejším patogénom sa stáva Staphylococcus aureus, o niečo menej často - baktérie Proteus, Pseudomonas aeruginosa a Escherichia coli, hemolytický streptokok. Existujú tiež zmiešané infekcie s niekoľkými patogénmi..

Jeden úder patogénneho mikróbu v kosti však nestačí, pre jeho aktívnu reprodukciu sú stále potrebné priaznivé podmienky. Dôvodmi môžu byť:

  • ložiská latentnej infekcie - mandle, adenoidy, furunkulosa, zubné zuby;
  • sklon k alergickým reakciám;
  • oslabená imunita;
  • fyzické vyčerpanie, dlhé hladovanie.

Patologický proces môže byť vyvolaný zraneniami, omrzlinami, popáleninami, vírusovými infekciami (ARVI), fyzickou prácou spojenou so vzpieraním, psycho-emocionálnym šokom atď. Prípady osteomyelitídy boli hlásené dokonca aj u novorodencov..

odrody

Osteomyelitída je špecifická a nešpecifická. Špecifickým typom ochorenia je kostná tuberkulóza, brucelóza, syfilis atď. Nešpecifické - Staphylococcus aureus (v 90% prípadov), streptokok, Escherichia coli, niekedy sú huby vinníkmi zápalu (mykoinfekcia)..

Mikróby sú schopné preniknúť do kostí rôznymi spôsobmi: vnútornými (endogénnymi) a vonkajšími (exogénnymi). V endogénnom variante baktérie vstupujú do krvi z infikovaného ložiska - var, absces, absces - a prenášajú sa spolu s krvou do kosti. Zdrojom infekcie môžu byť aj žľazy, paranazálne dutiny, zhnité zuby.

Exogénna dráha znamená prítomnosť rany, chirurgický zásah, v dôsledku čoho sa infekcia šíri do okolitých orgánov a tkanív. V počiatočných fázach sa obe odrody prejavujú odlišne, ale rozdiely sa postupne vyhladzujú a postupujú takmer rovnako.

Medzi exogénnymi formami osteomyelitídy sa rozlišujú:

  • posttraumatické, vznikajúce z otvoreného zlomeniny;
  • strela vyvolaná ranou po guľke;
  • pooperačná, rozvíjajúca sa po kostnej chirurgii;
  • kontakt pri pohybe zápalového procesu z okolitých štruktúr.

Takmer vždy začína osteomyelitída akútne. Pri ďalšom priaznivom priebehu sa končí regeneráciou, inak sa stáva chronickou. Existujú aj atypické formy choroby - Brodyho absces, Ollier / Garreova osteomyelitída, pri ktorých je zápalový proces od samého začiatku pomalý. Stáva sa tiež pri osteomyelitíde spôsobenej syfilisom a tuberkulózou..

Akútna osteomyelitída

V akútnej fáze závisí symptomatológia od cesty infekcie - endogénnej alebo exogénnej. Záleží na celkovom zdravotnom stave človeka, rozsahu poškodenia samotnej kosti a priľahlých mäkkých tkanív. Na röntgenových lúčoch je možné pozorovať zmeny po 2 až 3 týždňoch od začiatku zápalu.

Hematogénna (endogénna) osteomyelitída sa vyskytuje v akútnej forme a vyskytuje sa hlavne u detí do jedného roka (33% prípadov). V dospelosti je to pravdepodobnejšia výnimka a zvyčajne ide o relaps detskej choroby..

V tubulárnych kostiach, najmä v ich strednej časti - diafýze - je hustá sieť krvných ciev, v ktorých je krvný obeh pomalý. Mikróby, ktoré sa tu dostali, sa usadia v hubovitej kostnej hmote a spôsobujú zápal pod vplyvom nepriaznivých faktorov..

Aktívne rozmnožovanie baktérií môže spôsobiť najmä podchladenie a sezónne zníženie imunity. Najčastejšie sa u holennej kosti a stehennej kosti pozoruje hematogénna osteomyelitída, ale nie sú vylúčené lézie niekoľkých kostí súčasne..

Hematogénna osteomyelitída je generalizovaná, lokálna (lokálna) a toxická (zriedkavo).

zovšeobecnený

Vyznačuje sa akútnym nástupom a závažnou intoxikáciou tela. Sprevádza ju horúčka, horúčka do 40 °, bolesti hlavy a opakované vracanie. V niektorých prípadoch sú pozorované svalové kŕče, zožltnutie kože a slizníc, je možné mdloby.

Tvár pacienta zbledne, pery získajú namodralý odtieň, pulz sa zrýchli, pokles krvného tlaku. Zväčšená pečeň a slezina sú určené palpáciou, niekedy sa zápal priedušiek a pľúc.

Už prvý alebo druhý deň sa bolesti vyskytujú na nohách, pätinách alebo v iných oblastiach (v závislosti od umiestnenia lézie). Syndróm bolesti je ostrý, nudný a praskajúci, zväčšujúci sa aj pri malých pohyboch.

Ak sa kĺb nachádza vedľa zdroja zápalu, vyvíja sa v ňom hnisavá artritída. Napríklad osteomyelitída bedrového kĺbu môže spôsobiť artritídu bedra.

Asi po týždni alebo dvoch sa v zápalovom ohnisku hromadí abnormálna tekutina. Preniká do svalových štruktúr za vzniku hlienu, ktorý je predmetom povinného otvorenia. Pri neprítomnosti adekvátnej liečby sa vytvára fistula alebo sa zvyšuje hlien, čo môže viesť k hnisavej artritíde a otrave krvi - sepse..

miestna

Lokálna osteomyelitída je niekoľkých druhov a môže ovplyvniť:

  • dlhé rúrkovité kosti nôh alebo ramien vrátane prstov prstov;
  • ploché kosti panvy, lebky alebo lopatiek;
  • zmiešané kosti päty, stavcov a čeľuste.

Lokálna osteomyelitída chrbtice, tubulárnych, plochých alebo zmiešaných kostí sa prejavuje syndrómom bolesti s vysokou intenzitou. V zasiahnutej oblasti je silné prasknutie, pohyby sú výrazne obmedzené, pokožka zčervená a na dotyk je horúca..

Medzi príznaky osteomyelitídy patrí silný opuch, najmä pri tvorbe intermusulárneho hlienu. Pokožka je napnutá a lesklá, pod ňou je cítiť pohyb tekutín (kolísanie).

Telesná teplota stúpa, ale zostáva medzi 37 - 38 °. Ak hnis prerazí periosteom, bolesť oslabí. S uvoľňovaním obsahu úplným štipľavým priebehom ustupuje bolesť aj zápal.

toxický

Toxická osteomyelitída nôh, ramien a iných kostí sa vyznačuje rýchlym nástupom a prevládajúcimi príznakmi akútnej otravy krvi:

  • prudký nárast telesnej teploty;
  • príznaky otravy, vrátane opakovaného vracania;
  • zníženie tlaku;
  • akútne zlyhanie srdca.

Často sú problémy s diagnostikou a včasnou liečbou toxickej osteomyelitídy, pretože príznaky zápalu kostného tkaniva sú slabé a nevyskytujú sa okamžite..

Iné druhy

V akútnej forme sa môže vyskytnúť posttraumatická, pooperačná, strelná a kontaktná osteomyelitída. Posttraumatický typ patológie sa vyskytuje, keď je rana infikovaná počas zranenia a najčastejšie sa vyvíja v dôsledku rozdrvených zlomenín, rozsiahleho poškodenia mäkkých tkanív v dôsledku zníženia imunity a nedostatočného prísunu krvi do poškodenej oblasti..

Ostreľová osteomyelitída je typ posttraumatického stavu, jej príznaky sú však často nejasné. Opuch je malý, objem hnisavého obsahu je zanedbateľný. Zápal kosti je indikovaný šedým plakom pokrývajúcim ranu..

Problémy s hojením kostí počas strelnej rany zvyčajne nie sú prítomné, ak vylúčime silnú fragmentáciu a veľké vytesnenie fragmentov kosti. Purulentné ložiská sú v tomto prípade vnútri kalusu kosti.

Pooperačná osteomyelitída je typ posttraumatického zápalu. Vyvíja sa po osteosyntéze pri uzatvorených zlomeninách, zavedení lúčov pri aplikácii kompresorovo-distrakčných prístrojov, kostrových trakciách. Dôvod najčastejšie spočíva v nedodržaní aseptických pravidiel alebo závažnej traumatickej intervencii.

Kontaktný typ patológie sa môže vyskytnúť, ak sa hnisavý proces vyvíja v mäkkých tkanivách blízko kosti. Toto je možné s hnisavými kosťami prstov, rúk, veľkých rán na hlave.

Diagnostika a liečba

Na identifikáciu osteomyelitídy sa používajú laboratórne a inštrumentálne metódy. V rámci prvých - testov na krv a moč, punkcia na určenie pôvodcu infekcie a odstránenie hnisu zo zápalového ložiska. Diagnózu môžete potvrdiť pomocou ultrazvuku, infračerveného skenovania, RTG, počítačovej tomografie.

Akútna osteomyelitída sa má liečiť iba v nemocnici, na traumatologickej jednotke. Najskôr sa imobilizuje postihnutá končatina alebo iná časť tela, potom sa uskutoční masívna liečba osteomyelitídy antibiotikami. Najbežnejšie predpísané sú ciprofloxacín, Ofloxacín, vankomycín, ceftriaxón a klindamycín. Niekedy sa používa súčasne niekoľko liekov.

Na čistenie krvi pred infekciou, doplnenie objemu krvného riečišťa a zlepšenie lokálneho krvného obehu sa uskutoční plazmová transfúzia, podá sa 10% roztok albumínu. V závažných prípadoch čistia krv a lymfu hemokorekčnými metódami.

Purulentné ložiská sa musia vysušiť, premyť roztokmi obsahujúcimi antibiotiká a proteolytické enzýmy. Ak je diagnostikovaná hnisavá artritída v oblasti bedra alebo iného kĺbu, vpíchne sa. Počas procedúry sa hnis vyberie z kĺbovej dutiny a potom sa do nej vstreknú antibiotiká. Ak z nejakého dôvodu nie je punkcia možná, všetky manipulácie sa vykonávajú na otvorenom kĺbe.

Chronická osteomyelitída

Chronizácia zápalového procesu v kosti sa vyskytuje u nie viac ako 3 z 10. Okolo mesiaca po nástupe ochorenia sa vytvára sekvestrácia - odumreté fragmenty kosti obklopené zmeneným kostným tkanivom. Po ďalších 2 až 3 mesiacoch sa tieto sekvestre úplne oddelia a v deštrukčnej zóne sa objaví dutina. Osteomyelitída sa tak stáva chronickou.

Znaky chronickej osteomyelitídy sú mierne: stav pacienta je uspokojivý, bolesť je nízka intenzita. Fistuly sa môžu objaviť tak v blízkosti miesta poškodenia, ako aj v značnej vzdialenosti od neho. Z fistulous pasáží sa pravidelne prideľuje malé množstvo hnisu.

Dĺžka remisného obdobia sa pohybuje od jedného mesiaca do niekoľkých rokov a závisí od veku, zdravotného stavu pacienta, povahy a miesta zranenia. Recidíva môže vyvolať existujúce ochorenie, stratu imunity, uzavretie fistuózneho prechodu a hromadenie hnisu v kostnej dutine..

Diagnostika a liečba

Diagnóza chronickej osteomyelitídy spravidla nespôsobuje ťažkosti a je založená na výsledkoch röntgenových lúčov, MRI alebo CT. Fistuulárne pasáže a ich umiestnenie sa zisťujú pomocou fistulografie - röntgenovým vyšetrením s použitím kontrastného média.

Najskôr sa odstránia ložiská chronického zápalu a oblasti s ťažkými jazvami. V Moskve sa takéto operácie vykonávajú v celkovej anestézii, počas procedúry sa vyreže sekvestrácia, granulácia a hnisavé dutiny spolu s ich vnútornými stenami. Fistuly sa vyliahnu ďalším vyplachovacím drenážom. Potom sa dutiny dezinfikujú a vykoná sa štep kostí..

Pri chronickej osteomyelitíde je možné vykonať masáž a fyzioterapiu, ale iba po odstránení hnisavých ohnísk a prísne podľa pokynov ošetrujúceho lekára..

REFERENCIA: pre akúkoľvek formu osteomyelitídy platí neotrasiteľné pravidlo všeobecnej chirurgie - musí sa odstrániť hnisavé zameranie.

Diéta jedlo

Správna výživa pre osteomyelitídu pomôže urýchliť regeneráciu. Základné pravidlá sú tieto:

  • jedlo by malo obsahovať dostatočné množstvo bielkovín, vápnika a železa;
  • výhodne frakčná výživa - často v malých porciách, 5-6 krát denne, takže jedlo sa lepšie vstrebáva;
  • aspoň jedenkrát denne by mali byť na stole mäso a mliečne výrobky, jablká a banány;
  • viac ovocia - až 30% z celkového objemu výrobkov;
  • minimálny príjem tekutín - 2,5 litra;
  • ak ide o sprievodnú chorobu výmenného charakteru, je potrebné zohľadniť odporúčania príslušného úzkeho špecialistu.

Recepty ľudovej pomoci

Liečba osteomyelitídy ľudovými liekmi sa môže kombinovať s hlavnou liečbou. Pomôže to urýchliť proces hojenia a zabrániť jeho chorobe. Veľmi populárne sú terapeutické kúpele s infúziami a odvarmi liečivých bylín, obklady a masti z dostupných produktov, ako aj perorálne lieky..

2 lyžice. l Praslička sa naleje dvoma pohármi vody, privedie sa k varu a asi pol hodiny sa uvarí. Pripravený bujón sa nechá stáť cez noc, potom sa zoberú 3 lyžice. l až 4 krát denne. Tento nástroj je možné použiť na obklady: stačí navlhčiť obväz alebo gázu, ktorá sa aplikuje na boľavé miesto.

Lila tinktúra má protizápalové a dezinfekčné účinky. Pripravuje sa takto: kvety sa nalievajú vodkou alebo alkoholom v množstve 50 g na pol pohára. Trvajte na tom, 10 dní, občas pretrepte zmes. Obklady sa vyrábajú s tinktúrou ako v predchádzajúcom recepte.

predpoveď

Liečba osteomyelitídy je zvyčajne dlhá. Zvládanie choroby zvyčajne trvá najmenej niekoľko mesiacov. Pri akútnom zápale je prognóza priaznivejšia. V prípade chronickej osteomyelitídy veľa závisí od veku a typu poškodenia..

Kontakt osteomyelitída

Kontaktná osteomyelitída sa vyvíja v dôsledku prechodu zápalového procesu na kosť z okolitých mäkkých tkanív. Preto, aby bolo možné hovoriť o kontaktnej genéze osteomyelitídy, musí byť splnených niekoľko podmienok: 1) hnisavý zápalový proces v mäkkých tkanivách (hnisavé rany, chronické vredy, otlaky atď.), 2) susediace a pôvodne nepoškodené kosti., Mechanizmus rozvoja kontaktnej osteomyelitídy je spôsobený skutočnosťou, že periosteum, ktoré zomrie, je zapojené do patologického procesu. To vedie k lokálnemu narušeniu krvného obehu v kosti (periosteum je najdôležitejším zdrojom výživy kostí) a následnej smrti miesta kosti. Infekcia prítomná v defekte rany nachádza priaznivé podmienky pre jej vývoj v odumretých tkanivách - vyskytuje sa osteomyelitída. Spravidla sa vyznačuje lokálnym a často povrchovým poškodením kostí zodpovedajúcim rane mäkkého tkaniva. Tie. pri poškodení kontaktov zriedka vidíme ťažký a rozšírený proces osteomyelitídy, ktorý niekedy vedie k chybnému posúdeniu neskúsených chirurgov, že takýto variant ochorenia možno ľahko liečiť. Čo je chyba? Vo väčšine prípadov s kontaktnou osteomyelitídou je pomerne jednoduché vykonať hlavný chirurgický zákrok charakteristický pre túto patológiu - osteonekrektómiu. Mŕtve kortikálne doštičky sa odstránia, chirurg pozoruje krvácajúce životaschopné kosti v rane, čo je jedno z hlavných kritérií primeranosti chirurgickej liečby zameranej na osteomyelitídu. Ale v budúcnosti, ak neobnovíte poťah mäkkých tkanív cez kosť, potom sa po nejakom (zvyčajne veľmi krátkom) čase objaví nekróza ďalšej časti exponovanej kosti. To znamená, že na účinnú liečbu kontaktnej osteomyelitídy (tvrdenie platí pre akúkoľvek formu osteomyelitídy, ak dôjde k sprievodnému poškodeniu mäkkého tkaniva) je potrebné chirurgické uzavretie rany. V niektorých prípadoch je z dôvodu nedostatku mäkkých tkanív (predovšetkým kože) potrebné použiť plastickú chirurgiu kože, ktorá je najdôležitejšou súčasťou chirurgickej liečby pacientov s kontaktnou osteomyelitídou..

Obr. Kontaktná osteomyelitída radiálnej kosti u pacienta operovaného pre zanedbaný flegmon predlaktia. V rane sa stanoví neživotaschopná oblasť (šedá) radiálnej diafýzy bez periostu..

Obr. 2. Kontakt osteomyelitída kostry tváre u pacienta, ktorý mal závažnú anaeróbnu infekciu osoby odontogénneho pôvodu (staré meno - noma).

Operatívna metóda liečby chronickej osteomyelitídy: necrektómia, nekrsecvestrektómia, radikálna excízia zameraná na zápal, po ktorej nasleduje transplantácia kostí podľa Illizarova.

Hlavnou väzbou pri komplexnej liečbe chronickej osteomyelitídy je radikálna operácia - necrektómia, ktorá sa často nazýva sekvestrektómia (Obr. 139, pozri farbu. Vrátane). Účelom operácie je eliminácia chronickej hnisavej lézie v kosti a okolitých mäkkých tkanivách. Pri radikálnej nekrektómii sa odstránia sekvestre, otvoria sa a odstránia sa všetky osteomyelitické dutiny s ich vnútornými stenami, granulátmi a detitusom, všetky hnisavé fistuly sa vyrezajú.

Ďalším dôležitým stupňom radikálnych operácií je debridement a plastická chirurgia kostnej dutiny. V súčasnosti sa plastická chirurgia používa so svalovou klapkou na nohe zásobujúcej krv, štepením kosti (pomocou autogénneho a konzervovaného kostného tkaniva), chondroplastikou (pomocou konzervovanej chrupavky), štepenie kože je menej časté (Obr. 140).

Používajú sa rôzne biopolymérne materiály: kolagénová špongia impregnovaná antibiotikami, adhézne kompozície s rôznymi zložkami a biopolymérové ​​náplne obsahujúce antiseptiká. Všetky tieto materiály obsahujú prípravky, ktoré aktivujú regeneráciu kostného tkaniva..

Rekonštrukcia kostných dutín po nekrektómii sa vykonáva metódou aktívneho dlhodobého spláchnutia drenážou a metódou evakuácie (Obr. 141). Často sa používajú v rovnakom čase: kostná dutina sa premýva cez vypúšťaciu drenáž a drenážna drenáž je spojená s odsávaním. Na umývanie hygieny, ktorá sa vykonáva počas 7-15 dní, použite rôzne antiseptické roztoky:

Obr. 140. Svalové plasty kostnej dutiny pri chronickej hematogénnej osteomyelitíde stehna: a - kostná dutina je pripravená na svalovú plastiku; b - na proximálnej nohe je vyrezaná svalová klapka; c - klapka je uložená v kostnej dutine a je pripevnená pomocou stehu na kosť; g - prešívanie periostu a svalov cez svalovú klapku.

Obr. 141. Odvodnenie pooperačnej kostnej dutiny pri chronickej femorálnej osteomyelitíde: a - pranie v toku; b - vákuum.

antibiotiká, hydroxymetylchinoxylindioxid, nitrofural, furazidín, etakridín, chlórnan sodný, atď. Účinnosť hygieny kostí je kontrolovaná mikrobiologickými štúdiami..

Po vykonaní neekrektómie je liečba zameraná hlavne na potlačenie zvyškovej mikroflóry v oblasti chirurgického zákroku, čo poskytuje dobré výsledky v blízkom pooperačnom období. Tento cieľ je dosiahnutý nasledujúcimi terapeutickými opatreniami: 1) antibiotická terapia, 2) imunoterapia, 3) procedúry lokálnej fyzioterapie: ultrazvuková terapia, elektroforéza liekov.

V pooperačnom období sa uskutočňuje infúzna terapia: transfúzia krvných prípravkov, proteínové krvné náhrady, roztoky elektrolytov; korekcia metabolických procesov; imobilizácia končatín a potom fyzioterapeutické cvičenia (na zlepšenie funkcií pohybového aparátu).

Sekvestrómia by mala obsahovať štyri body:

1. odstránenie nekrotického tkaniva z osteomyelitídy, sekvestrácia, hnis, granulácia;

2. odstránenie sklerózovanej steny sekvestračnej kapsuly, až kým sa neobjavia zreteľne krvotvorné oblasti kosti;

3. otvorenie kanála kostnej drene a otvorenie jeho lúmenu pod a nad léziou;

4. ošetrenie zvyškovej dutiny plastickým lalokom svalu.

Ak má pacient fistuly, na operačný stôl sa do nich zavedie roztok metylénovej modrej. Liek zafarbí všetky hnisavé pruhy a zameranie deštrukcie, čo umožňuje dosiahnuť radikálnu operáciu.

Kostná trepanácia sa uskutočňuje podľa metódy Orra (1929). Kosť je exponovaná v postihnutej oblasti, je periosteum rozrezané a vločkované 1-2 cm. V oblasti zbavenej periosteum po obvode (vo forme obdĺžnika) sú vyvŕtané diery a potom spojené so sekáčom (to znamená, že odstraňujú „strechu“ dutiny osteomyelitídy)..

Volkmanove lyžice zoškrabávajú nekrotické tkanivo a granuláty, odstraňujú sekvestráciu, rozrezávajú sklerotizované steny na zdravú kosť (na kvapky krvavej rosy).

Aby sa predišlo patologickému zlomeniu, otvor trepanácie by nemal byť väčší ako 1/2 obvodu kosti.

Výsledná dutina je tvarovaná do žľabu. Po spracovaní kosti, v prípade pochybností o odstránení všetkých sekvestrácií, röntgen.

Kostná dutina sa premyje antiseptickým roztokom pulzujúcim prúdom, potom ultrazvukovým kúpeľom s antiseptikom. Posledným stupňom je uzavretie zvyškovej dutiny: a) podľa Sheda (1886) - homoplastický. Kontraindikácia je prítomnosť veľkej zvyškovej dutiny; b) podľa Schultena (1897) - sval na nohe. Úpravou operácie je vyplnenie dutiny vysídleným svalstvom, ako aj transplantácia svalov pomocou mikrochirurgickej techniky pre plasty vo „svalovej zóne“..

U detí sa odporúča používať vyplnenie zvyškovej kostnej dutiny homoplastom podľa Shedy.

S veľkými defektami sa kosti uchýlia k plastu s autobónom, xenostómiou. Pri patologických zlomeninách, pseudoartróze, kostných defektoch sa používa metóda G. A. Ilizarova..

Mechanické zadržiavanie zemských hmôt: Mechanické zadržiavanie zemských hmôt na svahu zabezpečujú rôzne stavebné konštrukcie.

Papilárne vzory prstov sú znakom športových schopností: dermatoglyfické znaky sa tvoria po 3 až 5 mesiacoch tehotenstva, počas života sa nemenia.

Všeobecné podmienky pre výber drenážneho systému: Drenážny systém je vybraný v závislosti od charakteru chráneného.

Jednodielny drevený držiak a spôsoby spevnenia uhlových podper: VL podpery - konštrukcie určené na udržiavanie drôtov v požadovanej výške nad zemou, voda.

Osteotómia bedrového femuru: indikácie, typy chirurgických zákrokov a regenerácia

Osteotómia stehennej kosti kíbu TB je operácia, pri ktorej je tubulárna kosť stehna úmyselne podrobená umelému zlomeniu v proximálnej časti, aby jej dal nový tvar. Takáto chirurgická liečebná stratégia umožňuje vylúčiť deformáciu a zlepšiť podporné motorické funkcie bedrového kĺbu. Po priesečníku v danom smere sa osteotomizované sekcie umiestnia do funkčne výhodnej polohy a upevnia sa pomocou špeciálnych svoriek..

Jednou z možností osteotómie.

Operácia je ukončená tradičnou osteosyntézou: pevná plocha je fixovaná pomocou skrutiek, dosiek, špendlíkov, pletacích ihiel alebo špeciálnych fokálnych fixačných zariadení. V niektorých prípadoch je priestor medzi skríženými povrchmi uzavretý kostným štepom, aby sa stimuloval proces fúzie. V dôsledku osteotómie sa kosť spája v požadovanej polohe, čo eliminuje deformáciu alebo eliminuje začarovanú polohu hlavy v kĺbe. A čo je najdôležitejšie, zachrániť človeka pred bolesťou a všeobecne zlepšiť pracovnú schopnosť problémovej nohy.

Podobná chirurgická taktika je bežná pri vrodených malformáciách a získaných degeneratívnych-dystrofických ochoreniach TBS. Účinnosť operácie je 87% -92%.

Použitie metódy sa neobmedzuje iba na oblasť bedier. Často sa používa na zarovnanie tej istej stehennej kosti. Potom sa postup uskutoční v jeho distálnej časti (nad kondylmi kolenného kĺbu). S patologickým skracovaním alebo predlžovaním končatín sa tiež obracajú na techniku, rezanie sa často vykonáva v tele kosti. Osteotómiu je možné použiť na ktoromkoľvek oddelení pohybového aparátu, je však viac žiadaná pri kostno-kĺbových patológiách dolných končatín..

Chirurgický zákrok pri praktickom použití takmer 2 storočia sa prvýkrát uskutočnil v roku 1826 u pacienta s ankylózou bedrového kĺbu. Chirurg John Ray Barton z Philadelphie je prvý špecialista, ktorý vykonáva osteotómiu bedrového kĺbu namiesto manuálneho chirurgického zákroku na zlomeninách kostí, ktorý bol v tom čase bežný. Osteotómia tak nahradila zbytočne traumatickú manipuláciu (osteoklasia), ktorá zriedka poskytla požadovaný účinok kvôli vysokej pravdepodobnosti zlomeniny na neplánovanom mieste..

Indikácie osteotómie

Klinická potreba chirurgického zákroku nastáva, keď sa u dospelých alebo detí diagnostikujú vyjadrené poruchy funkcií pohybového aparátu a bolesť pri prítomnosti deformujúcich sa príznakov. V oblasti TBS sa deformácie vytvárajú na pozadí vrodených a získaných dysplázií, sekundárnych a vekom súvisiacich degeneratívnych zmien v chrupavkách, kostných tkanivách. Bežné indikácie na predpisovanie osteotómie stehennej kosti v tomto prípade sú:

  • varus deformita krku;
  • valgus krku stehennej kosti;
  • pseudoartróza femorálneho krku;
  • fáza koxartrózy 1-2;
  • pokročilá artritída, okrem reumatoidnej etiológie;
  • dislokácia, subluxácia bedra;
  • nesprávne tavená zlomenina;
  • rôzne dĺžky dolných končatín;
  • vláknitá kĺbová ankylóza;
  • lokálne deformovaná deformácia.

Lokalizácia najbežnejších zlomenín.

Podľa vedeckých a lekárskych zdrojov sú v štruktúre všetkých ortopedických porúch asi 1,3% vrodené anatomické anomálie bedra. Dysplazia bedrového kĺbu je diagnostikovaná takmer u každého tretieho novorodenca, u 80% sú stanovené u dievčat.

Dysplastické patológie v 95% prípadov sa úspešne liečia konzervatívne, ale podliehajú skorému začatiu neinvazívnej terapie (v detstve). Problém, ktorý sa v budúcnosti nebude venovať pozornosť, môže viesť k pretrvávajúcemu narušeniu chôdze a držania tela, skráteniu a pretiahnutiu nôh, krívaniu, svalovej atrofii postihnutej končatiny, deštrukcii kĺbov a chronickej bolesti. Od chvíle, keď je dieťa postavené na nohy, av dospelosti sú riziká znejúcich dôsledkov vysoké. Kľúčovým faktorom, ktorý prispieva k negatívnemu obrazu, je nadmerný intraartikulárny tlak v dôsledku dezorganizácie pomeru kĺbovej hlavy k acetabulu..

Osteotómiu možno odporúčať deťom najskôr po 1,5 roku života so závažnou patogenézou: stredne ťažké až ťažké malformácie alebo neúspešná konzervatívna liečba. Operácia pomôže v budúcnosti zabrániť vzniku a progresii závažných motorických porúch u dieťaťa, dosiahnuť normálnu tvorbu pohybového aparátu, vývoj a fungovanie kĺbov..

Deti často podstúpia trojitú osteotómiu so súčasnou korekciou panvovej kosti, varus-osteotómiou a skrátením femorálnej zložky v proximálnej epifýze. Odborníci však zdôrazňujú, že kombinovaná technika nie je v detstve operáciou voľby.

Druhy intervencie

Chirurgický zákrok je uzavretý a otvorený. Uzatvorená osteotómia zahŕňa manipuláciu s osteotómom od minimálneho prístupu (rez na koži je 2 až 3 cm) bez vystavenia kosti. Otvorená technika je založená na použití širokého prístupu (dĺžka rezu 8 - 12 cm) s expozíciou segmentu kosti, ktorá sa bude pretínať cez osteotóm..

  1. Uzavretá taktika. Zúčastňuje sa v ojedinelých prípadoch, pričom sa jedná najmä o metódu prierezu. Napriek minimálnej invazívnosti je tento postup spojený so zvýšeným rizikom poškodenia nervových kmeňov a veľkých ciev v dôsledku zlej vizualizácie chirurgického poľa. Pri uzatvorenom prístupe sa slepo vyskytuje disekcia svalov, skeletonizácia (oddelenie periosteum) a križovanie kostí..
  2. Otvorená osteotómia. Táto chirurgická taktika je viac žiadaná v ortopédii. Prehľad obsluhovanej oblasti je celkom dostatočný na prácu s reznými nástrojmi s vysokou presnosťou, bez toho, aby došlo ku kontaktu s dôležitými neurovaskulárnymi formáciami. Odborníci poznamenávajú, že s rozsiahlejšou inváziou do muskuloskeletálnych štruktúr je otvorená technológia v niektorých prípadoch produktívnejšia a oveľa bezpečnejšia..

Osteotomická chirurgia sa bežne praktizuje v Rusku aj v zahraničí. Cena v Moskve je od 40 tisíc rubľov. V Nemecku je najjednoduchší zásah 15 000 EUR. V Izraeli sú ceny približne tieto: postup 1 lyžica. náklady na zložitosť asi 20 tisíc dolárov, a napríklad na predĺženie jednej nohy - z 55 tisíc. E. a vyššie.

Podľa účelu sa intervencia klasifikuje do 4 hlavných odrôd:

  • korekčná operácia na korekciu deformácie;
  • intervencia na predĺženie / skrátenie kosti;
  • derotačný postup - korekcia patologickej rotácie kostného prvku;
  • na zlepšenie podporných funkcií.

Konkrétne môže byť proces osteotómie, v závislosti od účelu, uskutočňovaný podľa jednej alebo viacerých technických metód. Recepcie sa vyznačujú geometrickými znakmi prechodu línie zlomenín kostí. Spočiatku existujú dve možnosti vykonania umelého zlomeniny - lineárne a figurované. Zahŕňajú tieto podtypy:

  • priečna - smerová čiara je rovná, vodorovne vedená;
  • šikmé - šikmý rez sa vykonáva v rôznych rovinách pod určitým uhlom;
  • v tvare z - prúžok rozrezávajúci segment kosti sa podobá na písmeno „Z“;
  • pitva rebríka má stupňovitý tvar;
  • sférický - miesto zlomeniny je hladká oblúková krivka;
  • uhlové - priesečníková čiara pozostáva z dvoch lúčov tvoriacich uhol, ktorých horná časť je nasmerovaná nadol;
  • v tvare klinu - kombinácia dvoch šikmých rezov alebo kombinácia šikmého a priečneho pohľadu s uvoľňovaním klinového klinu.

Osteotómia sa nevzťahuje na operáciu, ktorá raz a navždy vyrieši problém koartrózy! Pomáha len mierne zlepšovať kvalitu života pacienta a znižuje progresiu degenerácie. Deštrukcia chrupavky kĺbových povrchov v posledných fázach (3-4 lyžice) je absolútnou indikáciou pre protetiku..

TBS korektívna osteotómia

Hlavnou úlohou je korigovať uhol axiálnej deformácie kosti na úrovni najväčšieho zakrivenia po správnom výpočte patologickej odchýlky. Bežnými príkladmi pri korekcii uhlov sú ankylózne kĺby, krivice, abnormálne fúzované zlomeniny kostí, iné posttraumatické deformácie, artróza. Často sa dáva prednosť intertrochanterickým uhlovým, šikmým a klinovitým metódam priesečníka s vnútornou kovovou fixáciou zarovnanej zóny..

Predĺženie osteotómie

Vykonáva sa zásah na vyrovnanie dĺžok dolných končatín s cieľom obnoviť normálnu mobilitu osobe bez známok krivosti. Najjednoduchším spôsobom, ako predĺžiť jednu z nôh, je osteotómia podľa princípu šikmého rezania kostí. Na kompenzáciu skrátenia sa niekedy odporúča postup, ktorý zahŕňa postupné zníženie diafýzy stehennej kosti, ale je to technicky oveľa zložitejšie. Operácia predlžovania je vždy kombinovaná s osteosyntézou rozptyľujúcou kompresiu (inštalácia transsezónových hnacích zariadení na končatinu).

Derotačná metóda

Podstata metódy spočíva v odstránení patologického zvratu kosti v porovnaní s kĺbom, čo spôsobuje problémy s chôdzou. Abnormálny zvrat v medicíne sa nazýva rotačná dysplázia. Patológia sa vyznačuje nadmernou antetoréziou sprevádzanou decentráciou femorálnej hlavy vzhľadom na acetabulum. Klinická situácia sa odráža hlavne v chôdzi: keďže noha sa otáča smerom dovnútra, chôdza získava typické príznaky klzáka. Takéto porušenie môže tiež predisponovať k dislokácii TBS, objaveniu sa bolesti. Femorálna derotačná chirurgia je navrhnutá tak, aby zmenšila uhol antetorzie na normálnu úroveň. Účinok je dosiahnutý priečnou priečnou osteotómiou s fixáciou obnovenej oblasti (pletacie ihly, skrutky atď.) Pre jej bezpečné spojenie v nepoškvrnenej polohe..

Obnoviť podpornú funkciu

Operácie zamerané na vytvorenie podporného bezbolestného kĺbu sa používajú hlavne pri coxa vara / valga, neoartróze krku stehennej kosti, chronických zlomeninách krku, vrodených dislokáciách, osteoartritíde. Úloha obnovenia podpornej funkcie, ktorá je vhodná na chôdzu a státie, sa často rieši zmenou osi femorálneho krku. Zmenený uhol krčka-diafýza mení oporný bod hlavy, ktorý bol pôvodne patologický, o niekoľko milimetrov (až do 15 mm). Tento prístup uprednostňuje nielen obnovenie podporných schopností, ale aj dekompresiu kĺbu, zníženie symptómov bolesti. Rezanie femuru sa vykonáva najvhodnejším spôsobom, ktorý sa vyberá na základe jednotlivých rádiologických údajov.

kontraindikácie

Absolútne kontraindikácie pri vymenovaní chirurgického zákroku sú:

  • reumatoidná artritída;
  • osteoporóza;
  • zlá resorpcia kostí a tvorba kostí;
  • vysoká BMI (nad 40, obezita 3 polievkové lyžice);
  • výrazné zníženie prietoku krvi v dolných končatinách;
  • krátko predchádzajúce infekčné ochorenie;
  • aktívne infekčné a zápalové procesy v oblasti operácie;
  • hnisavé choroby z akejkoľvek lokalizácie;
  • vek pacienta> 65 rokov (60 - 65 rokov - relatívna kontraindikácia);
  • závažné poruchy dýchacieho systému, srdca, obličiek;
  • dekompenzovaný diabetes mellitus;
  • tehotenstvo kedykoľvek;
  • detstvo, deti do 1,5 roka.

Prípravná fáza

V predoperačnom období sa vykonáva dôkladné vyšetrenie pacienta. Príprava zahŕňa prechod:

  • rádiografia problematického členenia (ak je to potrebné, zaslaná CT, MRI);
  • elektromyografie;
  • Ichnometria, podografia;
  • EKG;
  • všeobecná biochemická analýza krvi;
  • klinická analýza moču;
  • coagulograms;
  • reumatoidný faktorový test;
  • štúdie metabolizmu vápnik-fosfor;
  • test rýchlosti prestavby, tvorby nového kostného tkaniva;
  • fluorografická;
  • vyšetrenie anestéziológom a individuálnymi lekármi úzkej špecializácie (kardiológ, endokrinológ alebo iné).

Deň pred zákrokom by ste mali prestať jesť jedlo na 8-12 hodín. V noci a bezprostredne pred zákrokom sa pacientovi vydá klystír na očistenie čriev.

Prevádzkový proces

Chirurgická liečba začína zavedením anestézie. Aký konkrétny druh anestézie sa má stanoviť anestéziológom v štádiu prípravy pred operáciou. Spravidla ide o celkovú anestéziu. Osobitnou kategóriou pacientov môže byť predpísaná spinálna alebo epidurálna anestézia. Proces operácie je pod rôntgenovou kontrolou..

  1. Počas intraoperačného sedenia chirurg robí dlhé, hlboké rezy mäkkých tkanív vo vrstvách pri premietnutí postihnutého kĺbu..
  2. Odrezané kožné a svalové štruktúry sa chovajú do strán a fixujú sa navíjačom, ktorý ich dodatočne chráni a neurovaskulárne zväzky pred iatrogénnym poškodením počas procesu vykonávaných manipulácií..
  3. Po rozsiahlej expozícii fragmentu kosti, ktorý potrebuje korekciu, špecialista pokračuje k osteotómii. Rozrezanie kostnej platne sa uskutočňuje osteotómom alebo sekáčom.
  4. Najskôr sa urobia zárezy (orientačné body s predbežným vybraním) na línii navrhovaného rezu na kosti čepeľou pracovného nástroja. Potom choďte na hlavnú osteotómiu.
  5. Na vytvorenie rezného účinku sa používa mierny dopad chirurgického kladiva na kovadlinu rukoväte osteotómu alebo sekáča. Aby sa mechanická sila správne koncentrovala, pod disekčnú zónu sa umiestni špeciálna základňa vo forme valca.
  6. Po vykonaní osteotómie sú kostné fragmenty zarovnané do správnej polohy a postupne fixované zariadeniami na osteosyntézu..
  7. Na konci operácie sa chirurgické pole vyčistí a expandér sa odstráni z rany. Potom nasleduje dezinfekcia a vrstvené uzavretie rany s inštaláciou drenáže. Pri primeranej fixácii nie je nutná imobilizácia sadry.

Obdobie vymáhania

K upevneniu osteotomovanej oblasti dôjde najskôr po 4 mesiacoch, preto by sa mal celý čas starostlivo dodržiavať rehabilitačný režim predpísaný lekárom. U pacientov v rôznych časoch je pozorovaná úplná fúzia zlomeniny, pretože fyziológia každého jednotlivého organizmu je jedinečná. V priemere sa však kosti spájajú do 4 až 6 mesiacov.

Počas pooperačného obdobia by ste sa mali prísne riadiť ortopedickým režimom: dávkovanie odpočinku v posteli, chôdza po barle bez odpočinku na problémovej nohe, zákaz určitých druhov pohybov a pozícií tela, cvičebná terapia atď. Zdôrazňujeme, že neoddeliteľnou mierou úspešného zotavenia je fyzioterapia. Bez neho nie je možné úplne obnoviť rovnováhu svalov zodpovedných za fungovanie pohybového aparátu. Pre rýchlu regeneráciu sú tiež predpísané fyzioterapeutické a masážne procedúry..

Na zastavenie pooperačnej bolesti a zápalu je pacientovi predpísaný liek zo série NSAID. Na predpisovanie, aby sa zabránilo infekcii, je povinný špeciálne zvolený spôsob liečby antibiotikami. Medzi liekmi, prípravkami na báze vápnika a vitamínu D, sa tiež odporúčajú stimulanty opravného procesu, vitamíny B, protidoštičkové látky..

Až po úplnej röntgenovej konsolidácii je dovolené chodiť úplne spoliehajúc sa na končatinu. Včasná axiálna záťaž vedie ku komplikáciám, ktoré sa často eliminujú výlučne opakovaným chirurgickým zákrokom.

Komplikácie po operácii

Pooperačné následky nie sú pre osteotómiu neobvyklé, ich pravdepodobnosť výskytu je v priemere 10%. Negatívne reakcie sú skoré a oneskorené.

Medzi komplikácie v ranom období:

  • rôzne porušenia vnútornými orgánmi a systémami;
  • krvácanie do rany;
  • pooperačné hematómy;
  • hnisavá infekčná patogenéza.

Dôsledky v neskorom štádiu sa prejavujú vo forme:

  • paraartikulárne osifikáty;
  • infekcia rán;
  • nestabilita nainštalovaných svoriek;
  • vytesnenie kostných fragmentov;
  • oneskorená oprava kostí;
  • zlyhané spojenie umelej zlomeniny;
  • pseudoartróza.

Dôvodom neuspokojivých výsledkov je často nedostatočný výber objemu a techniky zásahu, odchýlka od pravidiel ortopedického režimu, chyby rehabilitačného riadenia pacienta.

--> Ruský liečiteľ ->

-->
Rádiové odpočúvanie okrúhlych stolov [8]
Rozhlasový obchod-73 [495]
Normy nemocničnej liečby [97]Normy na liečbu pacientov na klinike [96]Moderné metódy diagnostiky a liečby chorôb [139]Amatérske rádio o kríze na Ukrajine [29]

Prihláste sa pomocou uID

katalóg článkov

Moderné metódy liečby osteomyelitídy
Štandardy liečby osteomyelitídy
Protokoly liečby osteomyelitídy

Purulentná patológia kostí

Profil: Chirurgický.
Fáza: nemocnica.
Cieľ úlohy: odstránenie infekcie, obnova anatómie a funkcie postihnutého segmentu, odstránenie vnútorných a vonkajších ortopedických pomôcok, implantátov,
štepy, sekvenčná rektektómia postihnutej oblasti kosti s náhradou
dutina tvorená mäkkými tkanivami auto- (alo-, hetero-) kostné štepy, syntetické materiály. náhrada kostných defektov po úplnej resekcii ložiska osteomyelitídy.
Trvanie liečby (dni): 30.

Kódy ICD:
T84 Komplikácie spojené s vnútornými ortopedickými protetickými pomôckami, implantátmi a štepmi.
M86 Osteomyelitída.

Pojem: Chronická osteomyelitída je choroba charakterizovaná prítomnosťou purulentnej nekrotickej lézie v kosti s fistulou (alebo bez nej), dlhodobo existujúcou a nie náchylnou na samoliečenie..

Klasifikácia:
Cesty mikrobiálnej penetrácie do kosti emitujú:
1) hematogénna osteomyelitída; 2) strelná osteomyelitída; 3) posttraumatická neartritická osteomyelitída; 4) pooperačná osteomyelitída; 5) po ožarovaní osteomyelitídy.
Pooperačná osteomyelitída má svoju vlastnú klasifikáciu (S. Linnik):
A. Z povahy vykonaných operácií komplikovaných osteomyelitídou:
1. o zlomeninách kostí
2. pokiaľ ide o poškodenie mäkkých tkanív
3. o ortopedických chorobách

B. Po operácii:
1. bez implantácie lekárskych cudzích telies
2. s implantáciou lekárskych cudzích telies:
• kov (skrutky, tyče, endoprotézy atď.)
• z iných materiálov (auto-, alo-, xenoimplantáty, explantáty)
• vnútorná osteosyntéza - intramedulárna, kostná, zmiešaná.
• Vonkajšia (kostrová ťažba, kompresno-distrakčná osteosyntéza s lúčmi, tyčami)
• Pri náhodnom opustení cudzích telies

B. Z dôvodov výskytu:
1. organizačná
2. taktické
3. technické
4. hygienické a epidemiologické
5. somatické

G. Podľa klinického priebehu:
1. Akútne
2. Subacute
3. Chronické

E. Podľa povahy komplikácií:
1. Miestne:
• Rozsiahle jazvy
• Vredové vady kože
• Hnisavá artritída alebo osteoartritída
• Vrodené zlomeniny alebo nepravé kĺby
2. Všeobecne:
• Anémia
• Amyloidóza parenchymálnych orgánov
• Porušenie metabolizmu bielkovín
• sepse

G. Podľa typu infekcie a spôsobu jej vstupu:
1. aeróbna flóra (grampozitívna, gramnegatívna, zmiešaná)
2. anaeróbna flóra (klostrídiová, ne-klostrídiová)
3. endogénna cesta
4. exogénna cesta

H. Povaha patologických zmien:
1. osteomyelitída s ložiskovou léziou kosti (osteitída, osteomyelitída, obmedzené na oblasť chirurgického zákroku).
2. osteomyelitída s obmedzeným rozšírením pozdĺž kanála kostnej drene v celom kanáli kostnej drene.
3. v kombinácii s lokálnymi komplikáciami (pseudoartróza, nehojace sa zlomeniny, artritída alebo osteoartróza, jazvy a vredy).
4. Lúče osteomyelitída (povrchová, obmedzená, častá).

V závislosti od závažnosti ochorenia, rýchlosti vývoja patologického procesu, jeho prevalencie, rozlišujú sa tri formy akútnej hematogénnej osteomyelitídy: toxická (fulminantná), sepiskopická a lokálna ložisková.

Rizikové faktory: poškodenie kostí; zníženie celkovej rezistencie tela (v dôsledku prepracovania, infekčnej choroby, hypovitaminózy), najmä prísun krvi do kostí u detí, ktoré sa vyznačujú slučkovou sieťou malých ciev a kapilár v oblasti rastových zón, čo prispieva k usadzovaniu mikroorganizmov v nich (Bobrov-Lexerova embolická teória) ; biologické a imunologické vlastnosti tela: vývoj zápalového procesu je možný iba s reakciou tela, podobnou alergii (alergická teória Derizhanova).

Indikácie pre hospitalizáciu: Akútna osteomyelitída; Exacerbácia chronickej osteomyelitídy, prítomnosť pooperačného zápalu spojeného s vnútornými a vonkajšími protetickými pomôckami, štepmi a implantátmi.

Potrebný objem vyšetrení pred plánovanou hospitalizáciou: UAC, OAM, mikroreakcia, fluorografia.

Klinické kritériá: Zvýšená teplota telaleukocytózy s posunom vzorca doľava, absolútna lymfopénia. Bursting bolesť, obmedzenie pohybov - štádium osteitídy; tvorba nádoru, bolestivá pri palpácii - štádium subperiostálneho hlienu; hyperémia kože a zvýšenie lokálnej teploty - štádium hlienu mäkkých tkanív.

Zoznam hlavných diagnostických opatrení:
1. X-ray postihnutého segmentu v 2 projekciách
2. Kompletný krvný obraz
3. C-reaktívny proteín
4. Bakteriologická krvná kultúra
5. Punkcia kostí a bakteriologické vyšetrenie
6. Bakterioskopia získaného materiálu s antibiogramom
7. CT
8. NMR postihnutého segmentu
9. Ultrazvuk
10. HbsAg, anti-HCV.

Taktika liečby:
Konzervatívna terapia je použiteľná pre neslavnú (serózne infiltračnú) akútnu
hematogénna osteomyelitída - širokospektrálne antibiotiká. Výhodné sú antibakteriálne lieky 3. a 4. generácie zo skupiny cefalosporínov (ceftriaxón), aminoglykozidov (amikacín) a liečiv zo skupiny fluórchinolónov (ofloxacín, ciprofloxacín, pefloxacín)..
Vzhľadom na vysokú pravdepodobnosť rozvoja sepsy je vhodné obmedziť konzervatívnu liečbu na konkrétne obdobie, a to iba do 24 hodín od diagnózy neaplikujúceho CSO. Potom v prípade absencie účinku vykonajte terapeutickú a diagnostickú trepanáciu kosti a v prípade zistenia vysokého intraoszózneho tlaku, bez ohľadu na povahu exsudátu, dodatočne vypustite kanál kostnej drene so zavedením systému na odsávanie a odsávanie. Odhalený flegmon bude vyžadovať širokú (fenestrovanú) trepanáciu..

Operácia, bez ohľadu na detekciu izolovaného nitrózneho abscesu, hlienu kostnej drene alebo deštrukcie kosti, zaisťuje úplnú nekrektómiu a úplné odvádzanie ohnisku zápalu. Objem resekcie kostí závisí od rozsahu a hĺbky lézie mäkkých štruktúr kostí a kortikálnej vrstvy, od dekompresívnej trepanácie vo forme jedného alebo viacerých frézovacích otvorov s následnou drenážou aspiračného premývania po širokú postupnú resekciu trepanácie, po ktorej nasleduje zasunutie rany. Skúsenosti s liečbou takýchto pacientov ukazujú potrebu vykonávať pooperačné obväzy - revízie rany po dobu 1 až 2 týždňov v celkovej anestézii, čo umožňuje dokončenie užitočnosti neekrektómie.

Taktika na liečbu chronickej hematogénnej osteomyelitídy (CGO) by mala čo najskôr zahŕňať radikálny chirurgický zákrok. Mali by ste prestať s dlhou opakovanou konzervatívnou liečbou CGO v akejkoľvek forme (antibakteriálna, fyzioterapeutická a iná terapia). Výnimočne sa uplatňuje na niektoré primárne chronické formy CGO.

Je potrebné trvalo dosiahnuť úplné uzdravenie pacienta, pretože v priebehu času sa účinnosť chirurgickej liečby znižuje, vyskytujú sa lokálne komplikácie (dermatitída, rakovina atď.) A všeobecné (amyloidóza). Konzervatívna terapia sa vykonáva v množstve potrebnom na prípravu na operáciu (zvýšenie rezistencie tela, normalizácia homeostázy, zníženie „aktivity“ zápalu v kosti a okolitých tkanivách). Nie je potrebné štandardizovať tento stupeň liečby, pretože výber liekov, metódy fyzioterapie atď. individuálna. Do 2-3 týždňov sa pacient pripravuje na operáciu. Nepoužívame „predoperačnú“ antibiotickú liečbu. Výnimkou sú prípady exacerbácie CGO, keď sa hrozba sepsy javí ako skutočná.

Aby sa štandardizovala operačná metóda (základ chirurgie osteomyelitídy) na liečbu CGO rôznych lokalizácií (ploché, hubovité a veľké tubulárne kosti), zdá sa, že terminológia je jednotná vo vzťahu k povahe operácie a je absolútne (určite) opodstatnené rozlišovať: paliatívne, podmienečne radikálne a radikálne operácie. Po podmienečne radikálnych operáciách (fistulosekvestrnekrektómia, osteonekrektómia, resekcia kostí, atď.) Nie je možné dosiahnuť 100% zotavenie pacientov. Nezávisí to od „moderných“ dodatočných spôsobov optimalizácie a zvyšovania efektívnosti prevádzkovej metódy (laserové odparovanie, ultrazvuková kavitácia, drenážne systémy, krvné ultrafialové žiarenie a ďalšie metódy a prostriedky)..

Radikálne operácie - extirpácia kosti, amputácia končatiny - vo väčšine prípadov CGO nie sú prijateľné, čo je pochopiteľné z dôvodu ich ochromujúcich následkov. Od „všeobecnej“ normy bude potrebné vyčleniť časti o konkrétnych lokalizáciách. Extirpáciu alebo medzisúčetnú resekciu fibuly, rebier, hrudnej kosti, kalkaneu, lopatky atď., Ktoré poskytujú vynikajúce výsledky, nemožno aplikovať na niekoľko dlhých (veľkých) tubulárnych kostí. Deformácie skeletu, skrátenie končatín a ankylóza, často sprevádzajúce radikálne (a podmienečne radikálne) operácie, by sa nemali považovať za negatívny výsledok, pretože pri liečbe chronickej hepatitídy C je hlavnou vecou zbaviť pacienta chronickej pyogénnej infekcie a zabrániť amyloidóze..

Ortopedické korekcie po zotavení sa z CGI minimalizujú prevádzkové (asociované s chorobou) následky. Zlepšenie podmienečne radikálnych operácií zostáva skutočné a nevyhnutné..

Všeobecný štandard (do všetkých lokalizácií) chirurgickej liečby pacientov s chronickou hepatitídou C by mal zahŕňať tieto účinky:
1. Uskutočniť uzemnený individuálny plán operácie (berúc do úvahy lokalizáciu CGI - kosť a časť jej lézie, polohu fistuly, údajný druh trepanácie a objem resekcie atď.).
2. Odstráňte neživotaschopné štruktúry mäkkých tkanív.
3. Rozdeľte kosť v celom navrhovanom objeme resekcie.
4. Resekcia kostí podľa hladiny makroskopicky zdravého tkaniva.
5. Trepanácia a intraosózna resekcia pozdĺž celej lézie, ktorá poskytuje možnosť úplnej nekrektómie metaepifyzálnej zóny a otvorenie voľných častí medulárneho kanála.
6. Uzatvorenie trepanačnej kortikálnej poruchy po dlhodobej resekcii alebo rekanalizácii tubulárnej kosti sa vykonáva s presvedčením o dostatočnej intraosseznej rehabilitácii, čo naznačuje, že intraosseous sa používa dlhodobé antibiotiká alebo drenáž z aspiračného výplachu (alebo iné metódy vyvinuté v špecializovaných zariadeniach)..
7. U starších pacientov a pacientov s cukrovkou by nemalo byť plánované uzavretie intraoszóznej postnecrektomie, dezinfikovanej lézie plastickou chirurgiou kortikálnej poruchy v prípade prítomnosti anaeróbnej mikrobiálnej zložky..
8. U mladých pacientov s krátkou anamnézou choroby a malým poškodením kostí (resp. Resekcia) sa môže vykonať uzavretie kostí slepým stehom mäkkého tkaniva..
9. Vo väčšine prípadov sa musí medzi kosť a ranu mäkkých tkanív nainštalovať výplachový systém..
10. Pri významnej infiltrácii, ekzéme, indukcii mäkkých tkanív, expozícii kostí a nedostatočnom presvedčení (a nemožnosti, v prípade hrozby poškodenia pohrudnice, veľkých ciev, nervov a iných dôležitých anatomických formácií) plných hodnôt mäkkej rany nekrektomie („v rámci“ zdravého tkaniva). tkaniny by nemali byť šité.
11. Akákoľvek plastická chirurgia (vyplnenie) defektu po resekcii u pacientov s CGO nie je opodstatnená (v priebehu času sa implantát premení na cudzie teleso, biologické tkanivá - svaly atď. - na jazvu a nezabezpečujú náhradu, stimuláciu, vyčerpanie a iné funkcie, ktoré sú im priradené) a malo by zostať.
12. Fixácia je prijateľná v prípade hrozby zlomenín dlhých tubulárnych kostí a nestability spondylitídy; fixačné metódy sú individuálne, od sadry po kostnaté a extra fokálne platne a štruktúry.
13. Vývoj pooperačnej septickej horúčky je dôvodom na revíziu chirurgickej rany.
14. Hnisanie rany a jej prechod do fistuly - považuje sa za primeraný náznak na opätovné otvorenie.

Štandardom dynamického pozorovania (po chirurgickom zákroku) je lekárske vyšetrenie s pravidelným vyšetrením pacienta v mieste operácie.

Všetci pacienti by mali byť liečení (samozrejme, že v nemocnici dostávajú komplexnú terapiu s jej hlavnou operačnou zložkou). Pacienti, ktorí nepodstúpili primeranú operáciu (kvôli sociálnym podmienkam, odmietnutiu operácie, prísnym lekárskym indikáciám), sa podrobia symptomatickej terapii, ak je to potrebné, v obväze alebo antibiotickej liečbe (výnimočne pri individuálnych indikáciách)..

V prípade hnisavých pooperačných komplikácií spojených s vnútornými vonkajšími ortopedickými protetickými pomôckami, implantátmi a transplantátmi po
Kompletné vyšetrenie pacienta určuje taktiku chirurgickej liečby: odstránenie vyššie uvedených pomôcok, sekvestrektektómiu alebo úplnú resekciu lézie osteomyelitídy, po ktorej nasleduje nahradenie vytvorenej kostnej dutiny alebo kostných defektov svalom, kosťami alebo syntetickými štepmi, mono-alebo bilokálnymi transosázovými osteosyntézami, drenážou lokálnych rán, drenážou absorbovateľné antibakteriálne lieky.

V predoperačnom období počas operácie a po nej sa antibiotická liečba vykonáva s prihliadnutím na citlivosť mikroflóry (cefalosporíny 3-4 generácie, aminoglykozidy, fluórchinolóny, metronidazol, antimykotiká), infúznu detoxikačnú terapiu (napríklad hemodez, soľný roztok, kryštaloidy), stabilizátory hemodynamika a zlepšenie mikrocirkulácie (reformovaná, stabilná, reopoliglyukín atď.), krvné transfúzie (erytrocytová hmota, FFP, antistafylokoková plazma, trombom, kryoprecipitát), dezagreganty, ntikoagulyanty (priame a nepriame), znamená metabolizmus uluchshayushie tkanív (aktovegín, Solcoseryl, vitamíny skupiny B, A, C, E), hormón (anabolické steroidy, glukokortikoidy).

Na liečbu a prevenciu mykózy pri dlhodobej masívnej antibiotickej liečbe itrakonazol perorálny roztok 400 mg / deň po dobu 21 dní.
V pooperačnom období sa používajú imunostimulanty, fyzioterapia (ultrafialové žiarenie, elektroforéza, UHF terapia atď.), Cvičebná terapia, terapeutická gymnastika..

Po vyliečení rany alebo možnosti obvazu na ambulantnej báze je pacient prepustený na ďalšiu ambulantnú liečbu.

Zoznam základných liekov:
1. Prášok ceftriaxónu na prípravu injekcie 250 mg, 500 mg, 1 000 mg v injekčnej liekovke.
2. Injekcia amikacínu 500 mg / 2 ml.
3. Ciprofloxacín 250 mg, 500 mg tablety.
4. Infúzny roztok metronidazolu 0,5 v 100 ml injekčnej liekovke.
5. Itrakonazol perorálny roztok 150 ml - 10 mg / ml.
6. Prípravky získané z krvi, látok nahrádzajúcich plazmu (hmotnosť erytrocytov, FFP, antistafylokoková plazma, trombóm, kryoprecipitát).
7. Injekčný roztok kyseliny askorbovej 5%, 10% v ampulke s objemom 2 ml, 5 ml.
8. Roztok retinol acetátu v 1 ml ampulke.
9. Tiamínová injekcia 5% v ampulke 1 ml.
10. Injekčná suspenzia kyanokobalamínu v ampulke s objemom 1 ml (500 mcg).

Kritériá pre presun do ďalšieho stupňa: obnova kostnej integrity bez prítomnosti dutiny osteomyelitídy, úľava od osteomyelitídy.